黄芪桂枝五物汤加味方的临床应用

黄芪桂枝五物汤，虚劳血痹肝家方。肝寒痛痹加温药，阴火乌麻芪藿尝。

黄芪桂枝五物汤是金匮要略·血痹虚劳篇的首方，由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣组成，治疗因虚而致气血痹阻，呈现身体麻木不仁，身微痛者。其证属肝阳虚。而肝脏体阴用阳，肝阳虚常兼肝阴虚，所以说“阴阳俱微”。不过，从脉象来辨，仍重在阳虚，清阳不升，故“寸口关上微”；阳虚则寒，寒在内在下，故“尺中小紧”。治疗大法，是“针引阳气”，即助肝家阳气升发之意。方中黄芪升补肝阳，正如张锡纯所说：“黄芪性温而升，以之补肝”。配桂枝温阳散寒，加姜枣调脾胃，配白芍“入肝以生血”，滋养肝阴，则阴阳相配，调和营卫，而重在温补肝阳。是一张药简意赅的治肝阳虚的方剂。

肝阳虚，肢体麻木微痛，“如风痹状”，究竟非风寒湿三气杂至的痛痹。若是肝阳虚与痛痹兼而有之，证见头晕头痛，肢体麻木疼痛较剧，畏寒肢凉，舌淡苔白，脉弦紧等，单以黄芪桂枝五物汤治之，显然力量不够。我将此证，归并于肝寒论治，以黄芪桂枝五物汤为基础，加入制首乌补肝血、天麻补肝气，再加扶阳散寒药物以助桂枝，组成乌麻芪活汤，疗效甚好。方药如下：制首乌18克、天麻10克、黄芪12克、白芍12克、桂枝12克、羌活10克、独活10克、防风10克、当归10克、甘草3克。头痛青筋暴怒，加川芎10克；身有痰核加白芥子10克、半夏10克、鹿角霜6克；腹痛加小茴香5克、吴茱萸5克。

肝阳虚挟肝郁而无力疏畅脾土，所谓“木不疏土”，以致阴火下陷，则以黄芪桂枝五物汤加味组成乌麻芪藿汤治之，疗效显着。其证：头晕头痛，肢麻不温而酸痛无力，饮食不香，胁腹隐痛，大便溏泄或便秘，有时小便涩痛，懈怠短气，手足心热，或身热自汗，面色萎黄，表情抑郁，舌淡，脉弦细。其方：制首乌12克、天麻6克、黄芪10克、白芍10克、桂枝5克、藿香5克、防风5克、柴胡5克、白术6克、川椒3克、小茴香3克、甘草3克。虚寒甚，去桂枝加肉桂5克、鹿角霜6克或鹿茸1.5克；血小板减少出血加仙鹤草12克、田七3克。

此方的桂枝、藿香、防风、柴胡等用量都很轻，用意不在发汗，而在温通皮毛血管，加强血液循环，刺激肝脾功能，即是助阳升阳的意思。正如李东垣所说：“汗之则愈，下之则死……言其汗者，非正发汗也，为助阳也”。

肝寒与肝阳虚都是寒证，寒可以致虚，虚也可以致寒，有时难以截然划分。区分要点：肝寒疼痛较甚，肝阳虚其痛绵绵，且脾胃阴火证象明显。所谓阴火，这里主要指阳虚气陷，本身郁滞生热，次为脾湿氤氲生热。辨证要点，气虚证候突出，虽自觉烦热，但口不渴，唇舌绝不焦燥，切勿误认实热论治；也不能视为一般的气血亏虚，用大剂温补，观黄芪桂枝五物汤不用甘草呆补，正合此意。

曾治一女病人，两足酸软疼痛而发热，前医投大剂祛风湿加温补的方药，久治不能取效，作者以乌麻芪藿汤十余剂即愈。

乌麻芪活汤治肝寒痹痛；乌麻芪藿汤治肝阳虚如风痹状而挟肝郁者。二方的组成，基于对黄芪桂枝五物汤治肝阳虚的认识，为作者多年的习用验方。