乳腺癌逐渐年轻化 专家呼吁进一步加强早筛早诊早治

乳腺癌，全球第一大癌症，也是威胁我国女性生命健康的第一大癌种。业内人士表示，我国乳腺癌发病年轻化趋势明显，应进一步加强早筛早诊早治，加强对乳腺癌内脏危象患者的重视程度，促使更多更新药物纳入医保，提升患者就医积极性，降低患者经济负担水平。

多重因素致我国乳腺癌发病率提升

近年来，全球与中国的乳腺癌发病率均呈上升趋势，2020年乳腺癌在全球的发病率第一次超过了肺癌，成了全球第一大癌症。世界卫生组织下属的GlobalCancerObservatory数据显示，仅2020年一年全球乳腺癌新发病例达226.14万例，死亡病例高达68.50万例，均位居全球女性癌症发病率和死亡率之首。

从中国来看，乳腺癌发病率增速较世界平均水平更高。据世界卫生组织统计，2020年中国女性新发癌症病例数209万例，其中乳腺癌患者近42万例，占比达20%。国际癌症研究机构(IARC)统计数据显示，2020年中国女性新发乳腺癌病例超过41.6万，发病率为39.1/10万，死亡11.7万余例。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，目前来看，乳腺癌发病率较高的主要原因是女性承受的压力增加、生育和哺乳年龄推迟、生育和哺乳比例下降、生活方式、饮食习惯、外界激素等多种因素叠加影响。

事实上，社会压力提升对乳腺癌发病有明显影响。有数据显示，在北京、上海、广州等一线城市，乳腺癌发病率达70/10万，明显高于全国平均水平。

此外，需要注意的是，我国乳腺癌筛查比例较发达国家仍有差距。乳腺癌与其他癌症相比，前期症状隐蔽，未能按期筛查的人士很多确诊时已是晚期。

数据显示，2010年，美国乳腺癌筛查率为80.4%，宫颈癌筛查率为85.0%，结直肠癌筛查率为58.6%。同时期日本的乳腺癌和宫颈癌筛查率均为24.3%;但同时期中国的18岁及以上妇女的宫颈癌筛查率为20.7%。这个数据在2017年，中国乳腺癌筛查率40.3%，2018年至2019年宫颈癌筛查率37%。

乳腺癌患病年轻化趋势明显

“目前我国乳腺癌患病年轻化趋势明显。”中山大学肿瘤防治中心内科乳腺病区主任王树森表示，乳腺癌患者年龄范围广，从十几岁到90多岁都有可能。从我国整体来看，我国乳腺癌发病的高峰年龄比国外年轻约10岁左右。

根据《中国年轻女性乳腺癌诊疗专家共识》指出，乳腺癌患者的年龄分布在东西方存在明显差异。美国乳腺癌的中位发病年龄为62~64岁，低于40岁的乳腺癌患者仅占所有乳腺癌的4.9%;而在中国等东亚国家，乳腺癌的中位发病年龄约为45~49岁。复旦大学肿瘤医院在2007-2020年登记的66201例乳腺癌患者的数据显示，低于40岁乳腺癌患者占所有乳腺癌的14.9%，低于35岁患者达6.5%。

值得一提的是，复旦大学肿瘤医院登记的低于40岁新诊断乳腺癌患者占所有新诊断患者的比例也有逐年增加的趋势，从1999年的11.4%上升至2017年的16.4%。而中山大学孙逸仙纪念医院的相关数据对此也有印证，其医院39378例早期乳腺癌患者，低于40岁患者由2015年的17.7%增长至2021年的22.3%，占全部患者的19.9%，其中35岁患者占9.4%。

“年轻乳腺癌侵袭性更强、预后可能更差。”王树森指出，年轻乳腺癌侵袭性达到组织学分级最高三级的比例较年老患者更高;Ki-67(增殖指数)的增高比例、绝对值也更高，表现为年轻乳腺癌确诊发现时的肿块比年老患者更大，淋巴结转移、腋窝淋巴结阳性的比例也更高，从而导致临床实践中年轻乳腺癌的分期相对比较晚。这意味着年轻乳腺癌患者三期的占比高于非年轻乳腺癌，并进一步导致预后效果可能更差。

金春林也表示，由于绝经前患者体内雌激素较绝经后更高，癌变往往更具侵袭性、肿瘤更大、组织学分级更高，也更具有转移、复发风险。在此同时，绝经前年轻患者正走在事业和人生的上坡路，正在为社会、家庭做出更大的贡献、承担更多的责任。若得不到及时、适当的治疗，对整个社会和家庭的打击都是极为沉重的。

应进一步提升乳腺癌防治力度

“尽管乳腺癌发病年轻化的具体原因仍未明朗，但毫无疑问的是，越早期发现、越早期治疗的效果越好。”王树森说，早期乳腺癌绝大部分可以治愈，但大约5%左右患者，由于这样或那样的原因，初诊时已是晚期。另有部分早期患者在标准治疗后会出现复发或转移，恶化为晚期。

此外，还需关注的是，对于乳腺癌晚期患者，还有约10%-15%的HR+/HER2-患者存在内脏危象状态。

金春林介绍，内脏危象通常是指乳腺癌患者症状已经不能使其维持正常生活，包括存在肺转移或肝转移等病变。对于判定为内脏危象的患者，内分泌治疗无法解决较急的症状，可影响患者的生存时间，这类患者还需要新的治疗策略。例如，此前RIGHTChoiceII期临床试验的结果显示，CDK4/6抑制剂瑞波西利叠加内分泌治疗可显著延长患者中位PFS约1年，且不良反应发生率更低。

事实上，近年来我国对“两癌”防治重视程度不断提升。根据国家卫健委发布《乳腺癌筛查工作方案》和《宫颈癌筛查工作方案》，进一步细化乳腺癌和宫颈癌的防治工作。要求以农村妇女、城镇低保妇女为重点，为适龄妇女提供宫颈癌、乳腺癌筛查服务，促进疾病早诊早治。到2025年年底，实现适龄妇女宫颈癌筛查率达到50%以上，适龄妇女宫颈癌防治核心知识知晓率达到80%以上，宫颈癌筛查早诊率达到90%以上;适龄妇女乳腺癌防治核心知识知晓率达到80%以上，乳腺癌筛查早诊率达到70%以上。

同时，为了降低乳腺癌患者经济负担，近年来我国多款乳腺癌药物进入医保目录。具体来看，仅2022年就有五款药物谈判纳入医保，分别是哌柏西利、恩美曲妥珠单抗、优替德隆注射液、依维莫司、达尔西利。

王树森表示，医院在为晚期患者制定治疗方案时，不仅要考虑疾病本身的特点、患者身体状况、治疗反应，还要考虑患者的经济负担能力。“随着治疗手段的进步，越来越多新药的出现，晚期患者中位生存时间越来越长，但也意味着患者可能要接受更多的有效药物，同时也会给患者带来一定经济负担。总之，目前针对晚期乳腺癌，无论是从治疗，还是患者经济负担方面，都存在着巨大的未被满足的临床需求。”

王树森举例说，此前针对HER2的一个靶向药，在没有进入医保之前，可能只有20%左右的患者能够担负得起。而一旦进入医保的话，80%以上群体可能都会用得起。

除了部分已纳入医保的乳腺癌药物外，近年来，乳腺癌相关药物研发力度也在提升，针对绝经前人群的乳腺癌靶向药物不再空缺。金春林表示，相比已经纳入医保的三类CDK4/6抑制剂，刚刚上市的瑞波西利填补了绝经前乳腺癌用药的临床空白，无进展生存时间可以从单纯内分泌治疗的大约13个月，延长到大约24个月。治疗一线绝经后人群的总生存期可以达到63.9个月，比对照组延长了12.5个月，同时，其对乳腺癌依赖程度高的CDK4抑制作用更强，而且唯一可以同时抑制代偿性CDK6-CyclinD3二聚体。

“未来有更多乳腺癌药物有望纳入医保目录。”金春林表示，今年的医保药物谈判已经启动，预计11月份谈判结束。预计今年有更多更新、疗效显著的乳腺癌药物纳入医保目录。他进一步指出，在谈判中医药企业应考虑中国实际，以价换量，让更多病人从中获益。